Achat de lunettes de vue, pose de prothèses dentaires ou auditives, consommation de certains médicaments… De nombreuses dépenses de santé ne sont pas prises en charge – ou pas totalement – par l’assurance maladie obligatoire.
Une complémentaire santé est un contrat qui a pour but de compléter les remboursements de la Sécurité sociale dans les champs de la maladie, des accidents et de la maternité. Ces contrats permettent une prise en charge de tout ou partie de ces dépenses.
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1, sur le montant de 25 € de la consultation, l’Assurance maladie vous remboursera 70 %, soit 17,50 € (moins 1€ de la participation forfaitaire). Les 30 % restants, soit 7,50 €, seront à votre charge. Si vous possédez une complémentaire santé, elle remboursera tout ou partie de cette somme.
La complémentaire santé est-elle obligatoire
Toute personne peut souscrire à une complémentaire santé et en faire bénéficier éventuellement d’autres membres de sa famille, mais la complémentaire santé n’est pas obligatoire.
L’entreprise a l’obligation de proposer une complémentaire Santé à tous les salariés, cependant un salarié peut demander (par écrit) une dispense d’adhésion :
- s’il dispose déjà d’une couverture complémentaire
- s’il dispose déjà d’une couverture collective (notamment en tant qu’ayant droit)
- s’il est en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois
- s’il est à temps très partiel ou s’il est apprenti et que la cotisation représente 10 % ou plus de son salaire.
Depuis le 1er janvier 2022, les administrations d’État prennent progressivement et partiellement en charge les cotisations versées par les agents à leur mutuelle. Dans les autres fonctions publiques (territoriale et hospitalière), cette prise en charge se mettra progressivement en place à partir de 2026.
Quelles garanties ?
Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Mais, généralement, les contrats prennent en charge les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, les actes et frais de chirurgie, le forfait journalier hospitalier, les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes, les frais pharmaceutiques, etc. De même, généralement la plupart des contrats proposent des garanties de base définies réglementairement.
La plupart des organismes qui proposent des complémentaires santé prévoient des contrats avec différents niveaux de couverture. Par exemple, il est possible de souscrire à des contrats qui prennent aussi en charge certains dépassements d’honoraires de spécialistes, qui permettent de bénéficier de prestations supplémentaires en cas d’hospitalisation ou bien qui permettent de couvrir encore davantage les dépenses liées aux appareils acoustiques, aux prothèses dentaires, ou aux lunettes et lentilles de contact par exemple.
Comment faire ?
Des garanties de prévoyance sont également proposées, par exemple pour couvrir les frais relatifs à une incapacité temporaire ou à une invalidité. Plus un contrat prévoit une couverture étendue, plus les cotisations payées par l’assuré seront élevées.
Pour souscrire à une complémentaire santé, vous pouvez solliciter une entreprise d’assurance privée, une mutuelle, une institution de prévoyance, une banque, ou même un courtier ou un agent général d’assurance.
Notez que vous disposez d’un délai de 14 jours pour vous rétracter sans que vous ayez à vous justifier. Cette rétractation éventuelle ne peut donner lieu à des pénalités.
